Réseaux de soins : Qu’est ce que c’est ?

Qu’est-ce qu’un réseau de soins ?

Un réseau de soins est un ensemble de professionnels de santé, d’établissements de santé ou de service de santé avec lequel les mutuelles ont instauré des différences de remboursement de diverses prestations, à condition que l’adhérent choisisse d‘être pris en charge par un de ces membres du réseau.

Ces professionnels ou ces établissements ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins.

En clair, ce réseau vise à permettre aux mutuelles de mieux rembourser leurs adhérents, et est donc destiné à autoriser les mutuelles à conditionner ce niveau du remboursement complémentaire au professionnel qui effectue l’acte.

Réseaux de soins : ce n’est pas nouveau !

Comme les réseaux de réparateurs (assurances), les réseaux de mutuelles ne sont pas des éléments nouveaux.

En effet, depuis de nombreuses années, il existe des protocoles permettant l’amélioration de remboursements aux adhérents de mutuelles. C’est le cas en chirurgie dentaire :

✓ 1999 : Protocole MGEN et CNSD.

✓ 1996 : Protocole MFP et CNSD,

C’est le cas dans d’autres domaines de santé également :

✓ 2008 : avec l’optique,

✓ A partir de 2013 : avec l’audioprothésie.

 

Grâce à ces réseaux, les mutuelles et assurances complémentaires souhaitent encadrer les tarifs de prises en charge des soins de santé. Pour la chirurgie dentaire, elles souhaitent faire bénéficier à leurs adhérents d’un « annuaire » de cabinets de chirurgiens-dentistes avec des prestations, une qualité et des fourchettes de prix de traitements prothétiques portés à leur connaissance, et pour lesquels la prise en charge sera améliorée ; et donc un meilleur remboursement.

Mutuelles et complémentaires santé : QUID…

Il convient de distinguer les mutuelles (VRAIES mutuelles), des assurances complémentaires santé (nommées, à tort, mutuelles). Une mutuelle est soumise au Code de la Mutualité ; alors qu’une complémentaire santé, régie par des assureurs privés, est soumise au Code des assurances.

L’objectif commun de ces deux entités, est de prendre en charge la part complémentaire des dépenses de santé (ce que l’on nomme le ticket modérateur) et les dépenses concernant les médicaments, les actes ou les frais de prothèses dentaires ne faisant pas l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie.

Une mutuelle est un organisme à but NON lucratif ; c’est une société de personnes et NON de capitaux. Elle permet un système de solidarité, d’entraide et de prévoyance tout au long de la vie. Elle agit dans l’intérêt de ses membres. Les mutuelles les plus connues sont : la MGEN (Mutuelle Générale de l’Education Nationale), la MNH (Mutuelle Nationale des Hospitaliers), la MFP (Mutuelle de la Fonction Publique), la Mutuelle Générale (La Poste et France Télécom, historiquement), la MNT (Mutuelle Nationale Territoriale des agents territoriaux), etc.

Une assurance de complémentaire santé est un organisme dirigé par une compagnie d’assurances. Elle agit donc par rapport à un risque ; c’est une société de capitaux, la distinguant ainsi d’une mutuelle qui est régie par un système exclusivement participatif. Les assurances de complémentaire santé connues sont : MACIF, MAAF, GAN, GROUPAMA, etc.

 

CAS CONCRET : un patient consulte son dentiste, et une couronne fixée est indiquée.

La couronne est en honoraires libre ; la base de remboursement de la sécurité sociale est calculée sur la base du « tarif de responsabilité » de 107,50 euros. Comme le taux de prise en charge Sécurité Sociale est de 70%, le montant remboursé par celle-ci sera de 75,25 euros ; le ticket modérateur, pris en charge par la mutuelle ou la complémentaire santé, s’élèvera donc à 32,25 euros.

De plus, la part complémentaire (située au delà de la base de remboursement ), est la différence entre le montant effectivement déboursé (prix de la prothèse facturée par le dentiste) et la base de remboursement de la sécurité sociale (107,50 euros). Cette part complémentaire sera, en fonction du contrat d’assurance complémentaire santé (mutuelle ou complémentaire santé), plus ou moins prise en charge ; cette prise en charge sera fonction d’un pourcentage du tarif de responsabilité.

Réseaux et assurances : Analogie…

Ce type de réseau existe déjà dans le domaine des assurances automobiles…
Depuis des dizaines d’années (depuis 1967 pour la MAIF), en cas de sinistres, l’assuré peut faire appel, pour les réparations des dommages, à un réseau de réparateurs de son assurance.

✓ Pas d’avance d’argent (hormis franchise),
✓ Réparations de « qualité »,
✓ Mise à disposition d’une voiture de remplacement,
✓ Avantages « bris de glace »,
✓ ETC.

Réseaux de mutuelles : Réseaux OUVERTS et réseaux FERMES…

Un réseau de mutuelle est dit OUVERT (cas du réseau du protocole CNSD-MGEN), lorsqu’il est ouvert au professionnel qui en fait la demande, dès lors que celui-ci respecte les conditions fixées par le gestionnaire du réseau. Il accueille tous les praticiens qui acceptent de ne pas dépasser un certain plafond de prix par produit et qui s’engagent sur une liste de bonnes pratiques.

Un réseau est dit FERME ont un nombre restreint de praticiens agréés, avec des conditions tarifaires souvent plus strictes, et donc des prix encore moins chers pour les patients. Cela peut constituer une contrainte car l’adhérent doit se rendre chez un de ces praticiens agréés (dont la liste lui est fournie, avec un nombre limité par ville). Il reste bien sûr libre d’aller chez un autre chirurgien dentiste, mais il ne pourra pas bénéficier des tarifs préférentiels négociés.

Actualités de ces réseaux de mutuelles :

Le débat des réseaux de mutuelles revient sur les tables de discussions parlementaires et ministérielles.

En effet, l’accord MGEN et CNSD, déjà existant et concernant 65 % des chirurgiens dentistes, a été remis en question le 18 Mars 2010, par la Cour de Cassation, suite à la plainte d’un patient adhérent à la MGEN qui avait été pris en charge par un chirurgien-dentiste n’ayant pas adhéré au protocole MGEN – CNSD ; ce patient n’a donc pas bénéficié du remboursement « optimal » de la MGEN.

La Cour de Cassation affirme qu’une « telle différence dans le niveau des prestations servies, n’est fonction ni des cotisations payées, ni de la situation de famille des adhérents », et que donc la MGEN est en contradiction avec l’article L.112-1 alinéa 3 du Code de la Mutualité.

Les mutuelles veulent donc que le législateur intègre, dans la Loi (proposition de Loi n°296, dit projet Le Roux, modifiant l’article L. 112-1 du Code de la Mutualité), ce principe de réseaux de soins, afin de rendre légal ce qui est déjà existant ; et ainsi d’éviter d’éventuelles jurisprudences pouvant à terme, compromettre cette organisation.

La proposition de Loi n°296 est la suivante : « Les mutuelles ou unions peuvent toutefois instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins ».

En somme : si ce type de réseaux se généralise…

Références :

✓ Protocole d’accord M.F.P. – C.N.S.D. , concernant l’amélioration de l’accès aux soins dentaires, signé 1996 avec la MFP, en 1999 avec la MGEN ; et unifié au 1er Janvier 2005.

✓ Article L. 112-1 du Code de la Mutualité,
✓ Pourvoi n° T 09-10.241 de l’Arrêt de la Cour de Cassation en date du 18 Mars 2010,
✓ Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), modifiée par la « Loi Fourcade « en 2011.

✓ Décision n° 2011-640 DC du 4 août 2011 du Conseil constitutionnel, revenant sur l’article 22 de la « Loi Fourcade ».

✓ Proposition de Loi n°296, visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soins,
✓ Communiqué de Presse du groupe MGEN/Istya et Harmonie Mutuelles

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